PELAYANAN REKAM MEDIS

PELAYANAN REKAM MEDIS

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu system penyelenggaraan rekam medis adalah merupaka proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya oasien di rumah sakit, diterusan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. 

Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari

berbagai aspek, diantaranya adalah :

a.  Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b.  Aspek Medis 

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.

c.  Aspek Hukum 

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d.  Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.

e.  Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

f.  Aspek Dokumentasi 

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1.        Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a)         Identitas Pasien

b)        Tanggal dan waktu.

c)         Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d)        Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e)         Diagnosis

f)         Rencana penatalaksanaan

g)        Pengobatan dan atau tindakan

h)        Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i)          Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan

j)          Persetujuan tindakan bila perlu.

2.        Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a)         Identitas Pasien

b)        Tanggal dan waktu.

c)         Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d)        Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e)         Diagnosis

f)         Rencana penatalaksanaan

g)        Pengobatan dan atau tindakan

h)        Persetujuan tindakan bila perlu

i)          Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j)          Ringkasan pulang (discharge summary)

k)        Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.

l)          Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

m)      Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3.        Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a)         Identitas Pasien

b)        Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c)         Identitas pengantar pasien

d)        Tanggal dan waktu.

e)         Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

f)         Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g)        Diagnosis

h)        Pengobatan dan/atau tindakan

i)          Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

j)          Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

k)        Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

l)          Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Informed Consent adalah suatu kesepakatan atau persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.

Pada hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :

a.     Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.

b.     Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.

Meskipun demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consentdapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.

 Yang wajib memberikan informasi kepada pasien adalah sebagai berikut :

a.     Tanggungjawab memberikan informasi sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan tindakan medis, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu jawabannya apabila pasien bertanya.

b.     Tanggungjawab tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi, maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan delegasi.

Oleh karena itu, hendaknya para dokter hanya mendelegasikan jika sangat terpaksa. Dan itupun hanya kepada tenaga kesehatan yang tahu betul tentang problem kesehatan pasien, sehingga dapat memberikan jawaban yang tepat apabila ada pertanyaan dari pasien.

Dibeberapa negara maju, tanggungjawab memberikan informasi ini merupakan tanggungjawab yang tidak boleh didelegasikan. ( non-delegable-duty).

Yang berhak mendapatkan informasi dan siapa pula yang tidak berhak adalah sebagai berikut :

a.     Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.

b.     Untuk pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya

c.     Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.

Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnya irreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atau vasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.

Informasi yang harus disampaikan kepada pasien yaitu sebagai berikut :

a.     Diagnosis dan tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut

b.     Tujuan tindakan medis/kedokteran yang akan dilakukan

c.     Alternatif tindakan lain, dan risikonya

d.     Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan

e.     Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan

f.      (perkiraan biaya)

KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

1.        Nama penanggung jawab

2.        Usia penanggung jawab

3.        Alamat penanggung jawab

4.        Nama pasien

5.        Usia pasien

6.        Alamat pasien

7.        Isi tindakan medis

8.        Isi persetujuan/ penolakan

9.        Tempat,  tanggal dan jam dibuat pernyataan

10.    Tanda tangan dokter dan pembuat pernyataan

REFERENSI

Manual rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat ...(et al.). ; penyunting Abidinsyah Siregar, Dad Murniah. –- Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.

Gondodiputro , Sharon. 2007. Rekam Medis Dan sistem informasi kesehatan. Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.

Guwandi J,( 1996). Dokter, Pasien, dan Hukum, 1akarta : Balai Penerbit FKUI.

Hanafiah J; Amir A, ( 2007 ). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC.

Helm A, ( 2003 ). Malpraktik Keperawatan, Menghindari masalah hukum, jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC.

Sofwan Dahlan ( 2000). Hukum Kesehatan, Rambu-rambu bagi profesi dokter, Semarang : Badan Penerbit Universits Diponegoro.

http://ranocenter.blogspot.co.id/2007/01/informed-consent.html